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脑血管介入治愈技艺已成为治愈及防御脑血管病的要紧法式，临床中在缺血性脑血管疾病（脑梗塞、脑血管窄小）、出血性脑血管疾病（颅内动脉瘤）、脑血管无理等得以世俗运用。脑血管内治愈（endovascular treatment， EVT）的围手术期措置的要津是尽可能的防御并发症，并在并发症发生时将其影响降到最低。抗血小板药物是防御和治愈脑血管内治愈时代出现急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的基石，在很猛过程上影响患者的临床转归，那么围手术期奈何给予抗血小板药物治愈呢？笔者通过自己学习，追念了国表里指南及多项要紧磋商对缺血性脑血管病行血管内治愈患者的抗血小板治愈政策，以期为神经介入医生行血管内治愈时抗血小板药物的运用提供参考，不及之处，请多品评指正。

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（一）双联抗血小板治愈(dual antiplatelet therapy,DAPT)

是指聚合使用①环氧化酶（COX）-1羁系剂（cyclooxygenase-1 inhibitor）：阿司匹林（aspirin），②P2Y12受体羁系剂（P2Y12 inhibitor）：氯吡格雷(clopidogrel) （商品名：PLAVIX波利维）或普拉格雷（prasugrel）及 替卡格雷/替格瑞洛（ticagrelor）两种药物，进行抗血小板治愈的临床政策，一般指阿司匹林和氯吡格雷的聚合使用。

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阿司匹林（aspirin）

氯吡格雷(clopidogrel) （波利维）

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（二）国表里指南/共鸣对行血管内治愈患者抗血小板治愈的提倡

现在，国表里指南及共鸣对于EVT围手术期及后续的抗血小板用药决策提倡仍不解确，较为一致的见解包括：

➤ EVT围手术期采纳抗血小板治愈可能是合理的，启动时机需要根据是否溶栓和有无出血决定。

➤ 抗血小板治愈应与CT等影像学搜检相结合，根据术中及术后CT终结判断抗血小板药物的运用。

➤ EVT术后AIS患者的后续抗栓治愈聘任尚无径直字据，可部分参考一般缺血性卒中急性期抗血小板治愈，很是是统一有颅内动脉粥样硬化窄小（ICAS）患者的抗血小板治愈。

➤ 阿司匹林、氯吡格雷是现在EVT患者抗血小板治愈的旧例用药，伏击情况下行血管成形术（球囊彭胀或支架置入）时可于术中给予糖卵白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

➤ 颅表里动脉粥样硬化性窄小患者的术前抗血小板治愈较为一致，多提倡术前3～5 d阿司匹林与氯吡格雷聚合双抗治愈；而术后双抗治愈抓续时期上有些各异，现存共鸣提倡颅外弓上动脉病变者术后双抗治愈至少抓续30 d，然后可改为单抗治愈；而颅内动脉病变者则提倡双抗治愈3～6个月后再改抓续单抗治愈。

➤ 急诊支架置入术患者，术前应给予负荷量阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，术后给予阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d 1～3个月，随后改为遥远单抗治愈。

中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022

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（1）对于给与非桥接治愈的患者，血管内治愈后即可给予抗血小板药物治愈；行急诊支架术前可服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg）；术后每天聚合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg至少1个月（Ⅰ级推选，C级字据）。

（2）对于给与桥接治愈的患者，抗血小板治愈应在静脉溶栓24 h后开动。但对于桥接治愈统一急诊支架植入术的患者，为留意支架内急性血栓造成，静脉溶栓后24 h内抗血小板药物治愈的安全性尚不解确（Ⅲ级推选，C级字据）。

中国缺血性脑血管病介入治愈术前评估众人共鸣2020

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1. 患者于术前给予双重抗血小板药物治愈至少3 d，包括阿司匹林（100 mg/d）联用氯吡格雷（75 mg/d）。异常情况下单用阿司匹林的患者，术前加用氯吡格雷负荷量（300~600 mg），可看成术前劝诱服用双重抗血小板药治愈3 d的替代疗法。

2. 对于阿司匹林不耐受患者，不错替格瑞洛或西洛他唑等抗血小板药物给以替代。对于氯吡格雷招架患者，可逶迤药物剂量，或以其他类型抗血小板药物给以替代。

3.  对于拟行介入治愈且统一心房纤颤的患者，术前及术后给以双重抗血小板治愈时，衡量出血风险，酌情停用抗凝药物。

中国颅表里大动脉非急性封闭血管内介入治愈众人共鸣2020

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1、术前双重抗血小板：术前3~5 d给予双重抗血小板药物治愈。常用的决策为阿司匹林（100 mg/d）联用氯吡格雷（75 mg/d）。对于阿司匹林不耐受的患者，可更换为替格瑞洛或西洛他唑等。同期参考CYP 2C19 * 2等位基因多态性检测终结，对于氯吡格雷招架的患者，可增多药物剂量。对于同期存在阿司匹林和氯吡格雷招架的患者，分析具体原因后，可换用药物如替格瑞洛，或加用其他种类药物，如GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药及磷酸二酯酶羁系药。术前不错探讨参考常用的血小板功能检测法式，如光比浊法、流式细胞仪、VerifyNow搜检和血栓弹力求等，但各式法式均存在是非。

2、对于脑血管非急性封闭统一心房纤颤患者，应根据CHA2DS2-VASc评分，进行抗凝治愈。对于拟行介入治愈且统一心房纤颤的患者，术前及术后给以双重抗血小板治愈时，衡量出血风险，酌情停用抗凝药物，并于术后3个月，更换为抗凝治愈决策，以减少出血及栓塞风险。

急性缺血性脑卒中血管内治愈术后监护与措置中国众人共鸣2017

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1．给与早期血管内治愈( endovascular treatment，ET)治愈的AIS患者因术中血管壁毁伤及再封闭风险术中至术后可经静脉推注后给予替罗非班抓续泵入治愈(0.15 μg·kg－1·min－1，16～24 h)。并在术后桥接阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg治愈时重复使用替罗非班4 h。(Ⅱa类推选，C级字据)

2．术后24 h复查CT未见出血并根据血管开放情况可启用阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg双抗治愈1～3个月，之后可改为阿司匹林或氯吡格雷遥远单抗治愈。(Ⅱa类推选，C级字据)

3.急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg)，术后给予阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg 1～3个月，后改为遥远单抗治愈。(Ⅰ类推选，A级字据)

4．如术后出现非阐扬的无症状性颅内出血，在充分评估出血风险的基础上，可严慎聘任后续抗血小板药物的使用。(Ⅱa类推选，C级字据)

颈动脉窄小诊治指南2017

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CAS术前药物的运用： 

1、术前至少 ４～５ 天神用阿司匹林 （100-300 ｍｇ/d）加氯吡格雷（75ｍｇ/d）进行双联抗血小板治愈；约略在术前4-6 小时前服用氯吡格雷（300-600ｍｇ）

2、术后双联抗血小板治愈至少服用 ４ 周，如若统一冠心病和再窄小的危境身分提倡延迟至 ３ 个月

（三）日本兵库大学医学院抗血小板疗法

有报说念称，颈动脉支架置入术(Carotid Artery Stenting，CAS)后的缺血性并发症或神经并发症的防御恶果比较于阿司匹林和肝素的聚合使用，阿司匹林和替诺吡啶类药物的聚合使用[双联抗血小板治愈(Dual Antiplatelet TherapyDAPT)恶果更好。因此，CAS手术期小板药物基本采纳多药聚合治愈。有阐发称，在颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术中，通过抗血小板疗法也不错有用防界限手术期缺血性并发症，根据瘤的形式和治愈法式使用单剂或2剂。很是是在同期使用颅内支架时，为了防御支架内血栓，与CAS一样，在术前开动进行 DAPT。另外，在使用Flow Diverter时也相似推选使用DAPT。

抗血小板疗法的招架案例

据报说念，在抗血小板药的招架病例中，围手术期缺血并发症增多。因此，对该药的药效评价很要紧。常用的法式是，通过光透射法进行血小板都集才智检测。离心隔离取得的血小板血浆中富含二膦酸腺苷(AdenosineDiphosphate，ADP)和骨胶原等凝集物资而产生的血小板凝集过程，用吸光度计测定的透光度暗示。日本兵库大学医学院根据使用骨胶原(2μg/mL和5μg/mL)和ADP(1μM和10μM)的两种浓度分析法的9 Class 分类进行药效评价。最近，透过光强度法的浮浅血小板凝集功能相查器用包(Point-of-CareTool)-VerifyNow等也缓缓晋升。

氯吡格雷的代谢酶CYP2C19的基因多态性等原因产生的“氯吡格雷招架”对于阿司匹林招架的阐发，这些都是引起缺血性并发症的要紧风险。在术前进行小板凝集才智搜检，如若判断为“招架”，一般和会过增多各式药物、增多西洛唑或改为普拉格雷等法式来达到充分羁系血小板功能的恶果。

术后的抗血小板疗法

对于术后的抗血小板疗法抓续的时期，莫得一定的圭臬，主要根据手术的不同而不同。在毛糙技艺和球囊赞助弹簧圈栓塞术中，常常在术后立即住手抗血小板疗法，但在弹簧圈凸入主血管的情况下，也有为了防御血栓而连接进行抗血小板疗法的情况。当进行CAS、支架聚合弹簧圈栓塞术、Flow Diverter置入术时，为了防御支架内血栓造成，常常术后也要连接进行一定时期的 DAPT。CAS的情况下，常常要抓续3个月的DAPT，通过颈动声等搜检支架内莫得血栓后，再将抗血小板药减少为单剂。如若采纳支架聚合弹簧圈栓塞术或Flow Diverter 置入术，常常需要抓续使用 3~6 个月的 DAPT，通过DSA等证据支架内莫得血后，再将抗血小板药减少为单剂。2018年，日本在进行CTAPTACE)，塞术的 DAPT 时期分为 3 个月或 12 个月两组，其终结备受护理。

抗凝疗法(肝素运用)术中的抗凝疗法

术中的抗凝疗法，一般在置入穿刺鞘后静注4000~5000U肝素，约5~10min后测定活化全血凝固时期(Activated ClottingTime，ACT)进行评价。在CAS的情况下，提倡AngioguardRX为300s以上，Filterwire EZ为275s以上，Carotid GUARDWIRE PS 和 SpiderFx为250s以上。脑动脉瘤弹簧圈栓塞术的主义是铁心时期的2倍或250~300s。如若ACT未达到主义，则合乎追加打针1000~3000U月素，达到主义值后开动手术。

小结：

（1）双联抗血小板治愈(dual antiplatelet therapy,DAPT)是指聚合使用①血栓素A2 ( TXA2 )羁系剂/环氧化酶（COX）-1羁系剂：阿司匹林（aspirin），②P2Y12受体羁系剂：氯吡格雷(clopidogrel) （商品名：PLAVIX波利维）或普拉格雷（prasugrel）及替卡格雷/替格瑞洛（ticagrelor）两种药物，进行抗血小板治愈的临床政策。一般指阿司匹林和氯吡格雷的聚合使用，

（2）概括指南/共鸣对行血管内治愈患者抗血小板治愈的提倡：国表里指南及共鸣对于EVT围手术期及后续的抗血小板用药决策提倡仍不解确，较为一致的见解包括：① EVT围手术期采纳抗血小板治愈可能是合理的，启动时机需要根据是否溶栓和有无出血决定。②抗血小板治愈应与CT等影像学搜检相结合，根据术中及术后CT终结判断抗血小板药物的运用。③ EVT术后AIS患者的后续抗栓治愈聘任尚无径直字据，可部分参考一般缺血性卒中急性期抗血小板治愈，很是是统一有颅内动脉粥样硬化窄小（ICAS）患者的抗血小板治愈。④ 阿司匹林、氯吡格雷是现在EVT患者抗血小板治愈的旧例用药，伏击情况下行血管成形术（球囊彭胀或支架置入）时可于术中给予糖卵白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。⑤颅表里动脉粥样硬化性窄小患者的术前抗血小板治愈较为一致，多提倡术前3～5 d阿司匹林与氯吡格雷聚合双抗治愈；而术后双抗治愈抓续时期上有些各异，现存共鸣提倡颅外弓上动脉病变者术后双抗治愈至少抓续30d，然后可改为单抗治愈；而颅内动脉病变者则提倡双抗治愈3～6个月后再改抓续单抗治愈。⑥ 急诊支架置入术患者，术前应给予负荷量阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，术后给予阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d 1～3个月，随后改为遥远单抗治愈。

（3）个东说念主追念（不一定正确，请多品评指正）：

1、对于给与非桥接治愈的患者政策  血管内治愈术前术后的抗血小板政策:⑴给予双抗血小板药物治愈至少3 d（3～5d），包括阿司匹林（100 mg/d）联用氯吡格雷（75 mg/d）；⑵异常情况下单用阿司匹林的患者，术前4-6 小时前加用氯吡格雷负荷量（300~600 mg），可看成术前劝诱服用双重抗血小板药治愈3 d的替代疗法；⑶如需行急诊支架术前可服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg）。血管内治愈术中术后的抗血小板政策:对于术后的抗血小板疗法抓续的时期，莫得一定的圭臬，主要根据手术的不同而不同。术中至术后可经静脉推注后给予替罗非班抓续泵入治愈(0.15 μg·kg－1·min－1，16～24 h)。并在术后桥接阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg治愈时重复使用替罗非班4 h，术后24 h复查CT未见出血并根据血管开放情况可启用术后每天聚合服用阿司匹林（100 mg/d）及氯吡格雷（75 mg/d）至少1-3个月（如若统一冠心病和再窄小的危境身分提倡延迟至 ３ 个月），随后改为阿司匹林或氯吡格雷遥远单抗治愈。如术后出现非阐扬的无症状性颅内出血，在充分评估出血风险的基础上，可严慎聘任后续抗血小板药物的使用。

2、对于给与桥接治愈的患者政策，抗血小板治愈应在静脉溶栓24 h后开动。但对于桥接治愈统一急诊支架植入术的患者，为留意支架内急性血栓造成，静脉溶栓后24 h内抗血小板药物治愈的安全性尚不解确（Ⅲ级推选，C级字据）。。

3、抗血小板药物的招架的政策:对于阿司匹林不耐受患者，不错替格瑞洛或西洛他唑等抗血小板药物给以替代。同期参考氯吡格雷的代谢酶CYP 2C19 * 2等位基因多态性检测终结，对于氯吡格雷招架的患者，可增多药物剂量，或增多西洛他唑，或以其他类型抗血小板药物（普拉格雷）给以替代。对于同期存在阿司匹林和氯吡格雷招架的患者，分析具体原因后，可换用药物如替格瑞洛，或加用其他种类药物，如GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药及磷酸二酯酶羁系药，来达到充分羁系血小板功能的恶果。术前不错探讨参考常用的血小板功能检测法式，如光比浊法、流式细胞仪、VerifyNow搜检和血栓弹力求等，但各式法式均存在是非。

4、统一心房纤颤患者的政策：对于脑血管非急性封闭统一心房纤颤患者，应根据CHA2DS2-VASc评分，进行抗凝治愈。对于拟行介入治愈且统一心房纤颤的患者，术前及术后给以双重抗血小板治愈时，衡量出血风险，酌情停用抗凝药物，并于术后3个月，更换为抗凝治愈决策，以减少出血及栓塞风险。

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参考文件：（略）